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IOF 권고안 (2010) for Older Adult

Osteoporos Int(april 2010) 


IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults

비타민D 적정상태를 파악하는데 가장 좋은 임상적 지표는 혈중 비타민D농도(25OHD) 측정하는 것입니다. 최근까지 비타민D의 적정 혈중농도는 부갑상선 호르몬을 최대로 억제시키는 농도로 여겨지고 있으며 12.8~20ng/ml 그리고 27.2~30ng/ml, 이 두 구간에서 집중적으로 분포 되는 것으로 나옵니다


이 논문은 그 동안의 낙상 및 골절 연구들을 바탕으로(주로 RCT 연구) , 60~65세 이상 노인에게 골절 및 낙상 예방에 필요한 적정한 혈중D농도를 권고하기 위해 작성되었습니다


혈중D농도 결정 요인과 경구제 복용후 혈중D농도 변화

비타민D섭취와 햇빛노출이 혈중비타민D 농도를 좌우하는 결정적인 요소입니다. 비타민D3를 복용했을 때 ,혈중D농도 증가분에 영향을 미치는 몇가지 요인이 있습니다

1 복용전 혈중 농도가 낮은 사람은 100IU복용했을 때 평균 1.1ng/ml증가하고 혈중농도가 높은 사람은 0.7ng/ml  증가 합니다

  ​(Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol.  Am J Clin Nutr 77:204–210)

2 몸무게

  BMI가 큰사람이 작은 사람에 비해 혈중 D농도 증가분이 적습니다

* Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr 72:690–693   Am J Clin Nutr. 2003 May;77(5):1342]

* Body size and serum 25 hydroxy vitamin D response to oral supplements In healthy older adults.  J Am Coll Nutr 27:274–279

위의 1, 2이외 비타민D 복용 후 혈중D농도 증가율에 영향을 미치는 요소는아직 알려 진 게 없습니다

에스트로젠을 복용하는경우 비타민D결합 단백질(vitamin D Binding protein)이 증가하여 혈중D농도가 높게 측정 될수 있으나 , D복용한 후에 혈중D농도 증가분에 변화를 주지는 않습니다

나이가 먹을수록 혈중D농도 자체는 감소하지만 ,D복용했을때 혈중D농도변화는 차이가 없습니다 (젊은사람이나 노인이나 같은 용량을 복용 했을 때 혈중D농도 변화가 같다.경구보충제의 체내흡수나 대사의 차이가 없다)

(Plasma vitamin D and 25OHD responses of young and old men to supplementation With vitamin D3.J Am Coll Nutr 21:357–362)


식이 칼슘을 D와 같이 먹어도 혈중D농도 변화에는 차이가 없습니다

3 분석방법에 따라 혈중D농도 수치는 상당히 다양하게 나옵니다


분석방법이 다양하니 만큼 복용량에 따른 혈중D농도변화나 적정 혈중D농도를 결정하는 과정이 다양하고 복잡합니다

낙상


비타민D는 근육세포의 비타민D수용체(VDR)에 작용하는 것으로 생각되며, 몇몇 전향적 연구에서 비타민D농도가 낮으면  악력(grip strength), 사지 근육 양이 감소하 는 것으로 발표하고 있습니다

* Should older people in residential care receive vitamin D to prevent falls? Results of a randomized trial. 

  ​J Am Geriatr Soc 53:1881–1888

* Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass

  (sarcopenia) : the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab 88:5766–5772

하지근육의 수행능력을 향상시키고 낙상의 위험성을 감소시킵니다

Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials.

Br Med J 339:b3692

칼슘을 복용여부와 상관없이 1일 700~1000IU보충은 노인에서 20%정도 낙상 위험도를 감소 시켰습니다,반대로 700IU이하의  용량에서는 낙상 예방효과가 없었습니다 , 낙상 위험성 감소 효과는 평균 혈중D농도가 최소 24ng/ml에서 나타났습니다.


몇몇 관찰 연구에서는 24ng/ml이상이 효과가 있다는 내용도 있으나 RCT연구로 24ng/ml이상의 효과를 증명하는 논문은 없습니다   


골절

낙상 위험감소와 골대사에 영향을 줘서 골절 위험도를 낮추며 몇몇 RCT 연구에서는 D보충제가 노인 여성의 골소실율 을 감소 시키는 것으로 발표하였습니다

Prevention of bone loss by vitamin D supplementation in elderly women

: a randomized double-blind trial. J Clin Endocrinolol Metab 80:1052–1058


골절위험와 관련된 비타민D연구는 주로 65세이상을 대상으로 연구하였고, 최근의 메타분석 연구결과를 보면 400~800IU 용량에서 비척추 골절과 고관절부 골절 위험도가 약 20%정도 감소했으며, 400IU에서는 효과가 없었으며 800IU이상 용량에서 연구된 건 아직 없습니다

Fracture prevention by vitamin D supplementation

: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Med Assoc 293:2257–2264

비척추골절 위험도 감소와 관계있는 혈중D농도 수치는 평균 26.4ng/ml 입니다.고관절 골절위험도 감소는 평균 수치는 29.6ng/ml이상에서 관찰됩니다.


여러연구 결과를 기초로 해서 ,IOF실무진 10명중 8명은 노인에서 적정혈중농도로 30ng/ml를 주장하고 나머지 2명은 20-30ng/ml를 주장하였습니다

혈중 부갑상선 호르몬 억제 실험의 군집성 분포를 보면 혈중 30ng/ml 근방에서 더 높은 군집성 분포를 보입니다

근골격계 이외 잠재적 이득

비타민 D 부족은 제2형 당뇨병, 심혈관 질환, 특정 몇몇 암, 자가 면역 질환 및 감염뿐만 아니라 사망률 증가에 이르는 중요한 만성 질환의 증가 요인과 연관이 있는것으로 추정되고 있습니다. 인과 관계를 결정하고, 예방을 위한 최적의 혈중 비타민D 기준을 정하기 위해서는 RCT 연

구가 필요합니다. 아직 근골격계 이외의 효과에 대해선 비타민D 용량과 평균 혈청 농도는 명확하지 않습니다.

전세계 비타민 D상태

비타민D부족(insufficiency)은 30ng/ml이하던 또는 20ng/ml이하던 간에 전세계적으로 널리 퍼져있습니다 예를 들어 30ng/ml이하로 나오는 폐경후 여성 유병률이 태국50% , 말레이시아50%, 미국75%, 일본과 한국은 90%로 나옵니다


비타민결핍(deficiency)은 10ng/ml로 중동아시아,남아시아 매우 흔하며, 평균값이 4~12ng/ml로 나옵니다

전세계적으로 노인에서 비타민D부족의 높은 유병률로 볼 때, 비타민D보충제로 낙상 및 골절을 상당히 예방할 수 있는 가능성을 높여 줍니다

비타민D제재


D2나 D3 모두 혈중D농도를 올리는데 같은 효과를 보인다는 연구결과도 있고 ,D3가 더 효과적이라는 논문도 있습니다

IOF에서는 D3를 권장하며, 일부 국가에서 활성형 D 대사산물을 골다공증 치료에 쓰이나 경구 비타민D제재를 대신해 쓰진 않습니다.

혈중 비타민D(25OHD)는 신장이외 조직에서도 활성형 비타민D(1,25OHD)로 전환되어 비타민D의 골격계 이외작용을 매개하는 것으로 보입니다


권고안


노인에서 혈중D농도가 30ng/ml이 되려면 1일 평균 800~1000IU이 필요하고 ,전체 노인들의 대부분이 30이상 나오면 이보다 더 많은 양이 필요 할 수도 있습니다.


골절에 대한 800IU이상 복용 효과 ,낙상에 대한 1000IU이상의 복용효과를 다룬 RCT 연구는 없습니다.그래서 모든 노인에게 이보다(800~1000IU) 많은 양을 복용하도록 권유 하기에는 아직 시기 상조로 보입니다


처방 용량은 복용 직전의 혈중D농도나 BMI ,효과적인 햇빛 노출정도 ,기타 확인되지 않는 요인에 따라서 각 개인마다 용량이 다릅니다. 정기적으로 햇빛에 노출되는 사람은 800IU이하 용량이 적절 할수도 있습니다.

다음의 사람들은 혈중 D농도를 측정하도록 권유하며 ,용량이 2000IU 정도 필요 할수도 있습니다(비만, 골다공증 환자,실내생활, 시설입소로 햇빛 노출 한계가 있는 사람, 흡수장애 환자, 중동지역, 남아시아인)

30ng/ml에 도달할 수 있는 비타민D필요량은, 100IU당 혈중 D농도를 평균 약 1ng/ml 올릴 수 있는( 0.7 ~ 1.1ng/ml) 계산값으로 추정해볼수 있습니다


복용 용량에 따른 혈중D농도 변화는 개인별로 다양하게 나타나는데 ,특히 골절 및 낙상 위험성이 높은 사람인 경우 목표 농도에 도달했는지 확인하기 위해서 복용후 3개월후에 반드시 재 측정 해봐야 합니다 .

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현재(2018년) IOF 홈페이지의 권고안을 보면 이전 내용의 권고안과 같습니다


* 노인(older adult)들에게 필요한 평균 요구량은 800~1000IU/d 입니다   (혈중농도 30ng/ml 에 필요한 양)

* 비만, 골다공증환자, 햇빛노출이 취약한경우 (실내거주,시설입소자),장흡수장애환자는  1일 2000IU이상 필요 할 수    도 있습니다

* 골절,낙상의 위험성이 높은 사람들은 혈중 비타민D검사를 해야 하고 결핍이 있다면 치료 해야 합니다   


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