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영국 국립 골다공증학회(NOS) 권고안 - 2014

영국 국립 골다공증 재단(협회) 권고안으로, 미국 의학원(IOM) 진단 기준과 같고 , 근골격계 에만 관련된 비타민D 효과를 인정하고 있다는 점은 같습니다(근골격계 이외질환에 대한 비타민D 효과는 일관된 결과가 아직 없다는 이유로 인정하지 않고 따라서 근골격계 이외 질환에 대한 비타민D기준과 치료 권장용량에 대한 내용은 없습니다)

IOM 일반 건강한 사람들을 대상으로 권장량과 권고안을 발표하였고, 학회에서는 결핍이 있는 환자들을 대상으로 평가하고

치료용량과 스케쥴 ,모니터링 방법을 제시하였습니다


Age and Ageing 2014; 43: 592–595

CLINICAL GUIDELINE

National Osteoporosis Society Vitamin D  Guideline Summary

TERRY J. ASPRAY, CLAIRE BOWRING, WILLIAM FRASER, NEIL GITTOES, M. KASSIM JAVAID,

HELEN MACDONALD, SANJEEV PATEL, PETER SELBY, NUTTAN TANNA, ROGER M. FRANCIS

영국 골다공증학회(NOS)의 비타민D결핍 치료 가이드라인을 요약

Abstract

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비타민D와 골건강에 관한 영국 골다공증 학회의 권고안으로써 , 골질환의 가능성이 높거나 질환이 있는 비타민D결핍 환자들을 관리하기 위해 임상적 가이드라인을 제시하였습니다.

비타민D결핍의 평가나 치료에 있어서 영국내 명확한 합의안이 없고, 실제 임상적 결과도 일률적인 결과가 나오지 않고 있습니다.

이 가이드라인은 의료인 ,간호사,영양사 교육을 목적으로 합니다


다음의 임상적상황에서 비타민D상태를 평가하기 위해서는 혈중 25(OH)D를 측정하도록 권고합니다

- 골질환이 비타민D치료로 호전 될 수도 있는 경우

- 골질환치료(골흡수억제제 등)이전에 비타민D결핍을 교정해야 하는 경우

- 비타민D결핍으로 근골격계 증상 나타났다고 추정되는 경우

환자에게 비타민D와 골흡수 억제제치료 하기로 예정되 있다면 ,혈중 25(OH)D측정은 불 필요 합니다.

혈중 25(OH)D농도가 12ng/ml이하는 결핍(deficiency)이고 ,12-20ng/ml는 부적절(inadequate) ,20ng/ml이상은 충분(sufficient)을 기준점으로 삼았습니다.치료는 경구 비타민D3를 권장하며 비타민D결핍을 빠르게 교정하려면 loading doseg후에 maintenance dose 를 사용합니다.

급하게 치료할 필요 없거나 골흡수 억제제와 비타민D를 같이 복용할 경우는 loading dose는 필요 없습니다

혈중칼슘농도 측정은 loading dose 후 1개월에 측정하고, 일차성 부갑상선 기능항진증 환자에게 비타민D를 복용시킬 때 측정합니다

혈중 비타민D농도를 정기적으로 측정하는 것이 일반적으로 불필요하나,증상이 있는 비타민D결핍 환자나 흡수장애가 있는 환자,약복용 순응도가 떨어지는 경우에는 고려해 볼수 도 있습니다.


비록 비타민D가 연역조절제, 암예방, 심혈관위험성, 다발성경화증에 효과가 있을것으로 추정되기는 하나, 이 가이드라인은 골건강에 관한 내용만을 중점으로 맞춰 발표되었습니다 .아직 골건강 이외 효과에 대해서는 논쟁중이며, 여기에 맞는 적정 혈중 25(OH)D농도 또한 논쟁중 입니다.

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Background

비타민D는 골 건강 유지에 중요한 요소입니다 비록 무작위 대조 연구 같은 증거가 부족하다고 해도 심혈관계, 종양, 대사질환 같은 비근골격계 질환을 예방하는데도 잠재적인 역활을 하는것으로 추정됩니다. 그러나 적정 혈중농도에 대한 일반적인 합의안은 없는 상태 입니다.

영국에서 비타민D결핍은 특히 노인에서 흔하게 보입니다, 비타민 D결핍이 대사성 골질환 골연화증 ,골다공증, 이로인한 낙상 및 골절로 나타날 수 있다는 인식이 넓게 퍼진 상태입니다 , 이에 따라 피검사 측정도 폭발적으로 증가 하고 있습니다. 이 가이드라인은 골다공증 ,대사성 골질환 전문가와 과학자 ,임상의들이 모여 작성하였고 2010년 IOM자료들의 최신버전을 분석하였습니다.

임상적 필요성에 부응하여 국립 골다공증 학회 (National Osteoporosis Society)는 골질환이 있거나 발병 위험이 있는 성인 환자에서 비타민 D 결핍증 관리에 대한 실용적인 임상 지침을 개발했습니다.

목표 혈중D농도를29ng/ml 이상으로 권고하는 등의 상충되는 지침이 확산되어 왔으며 비타민 D 결핍치료와 관련하여 영국 전역에서 일관된 치료 지침이 존재하지 않습니다. 이에 대해 본 가이드 라인은 지금까지 환자나 의사에게 혼란을 야기시켰던 쟁점에 초점을 맟춰 의사나 간호사 영양사 ,기타 임상의들에게 도움을 주기 위해 발표 되었습니다

* 혈중 비타민D농도(25OHD)측정의 적응증

* 검사결과를 어떻게 해석하는지에 대한 방법

* 비타민D결핍을 치료하기 위한 전략

이 가이드 라인은 소아,임신부,만성신장질환(CKD4-5)환자의 결핍 치료를 위해서 작성되지는 않았습니다

Recommendation

(1) 혈중비타민D농도(25OHD)측정이 신체 비타민D상태를 평가하기에 가장 좋은 방법입니다


(2) 혈중비타민D농도(25OHD)측정을 권유하는 경우

- 비타민D 치료로 호전 될 수 있는 골질환이 있는 환자

- 골흡수 억제제 처방 이전에 비타민D교정이 필요한 골질환 환자

- 비타민D결핍으로 추정되는 근골격계 증상이 나타나는 환자

(3) 비타민D와 골흡수 억제제를 동시 복용하는 골다공증 환자나 골절환자는 정기적인 혈중 농도 측정이 불 필요 할 수있다 : 증상이 있는 골연화증 환자나, 비타민D결핍성 근육병 환자는 정기적인 혈중 농도 측정이 필요하나 증상은 없으나 골흡수억제제를 복용하는 환자(골밀도 낮은 경우)에게 비타민D를 추가 복용 시킨다 해서 혈중D검사를 할 필요는 없어 보입니다

(4) 진단 기준이 IOM기준과 같습니다

deficiency - 12ng/ml이하 : 골연화증 위험성이 증가한다

inadequate - 12 ~ 20ng/ml : 이차성 부갑상선기능 항진증 위험성 증가

sufficiency - 20ng/ml이상

이 기준과 다른 권고안도 있으나 (충분-30ng/ml이상), 증거가 빈약한 상태입니다

(5) 표준 경구 처방제는 비타민D3이다

- D3가 D2에비해 혈중 25(OH)D농도를 더 올린다, 그러나 문화적,종교적 ,식습관차이로 D2를 선호하는 경우도 있고 골연화증 치료에 D2를 사용한 논문도 많이 있습니다

(6) 비타민D 결핍을 빠르게 교정할 필요가 있는 경우

(증상이 있는 골질환인 경우 ,강력한 골흡수 억제재를 사용하기 전 :zelodronate or denosumab )


* Loading dose : ~300.000IU

--> 30만 단위까지 사용하며 6~10주까지 매일 복용 또는 주 단위로 복용한다

(8주(60일계산)에 30만 단위를 준다는 가정하면 매일 5천단위 복용하거나 주당 약4만 단위를 복용하면 됩니다)


* Maintenance dose

--> 매일 800~2000단위 복용하거나 몰아서 고용량으로 간간히 복용, 필요에 따라 매일 4000단위까지 복용할수

있습니다(매일 800단위를 복용한다면 1주에 한번씩 5600단위로 복용해도 됩니다 )


(7) 비타민D결핍 교정을 급하게 할 필요 없거나 경구 골흡수 억제재와 동시 복용시

--> Loading dose없이 Maintenance dose로 시작해도 됩니다

: Diagnosis and management of vitamin D deficiency. BMJ 2010; 340: b5664. doi:10.1136/bmj.b5664

이 리뷰저널을 보면 비타민D결핍 환자에게 많은양의 loading dose를 권고하고있습니다

: 골연화증 증상이 없는 상태에서 60만단위 초과하는 loading dose는 어떤 긍정적인 효과가 있었다는 증거가 없습니다 (증상이 없으면 60만위 이상은 효과가 없다)

: 몇몇 논문중에는 한번에 300,000~600,000단위를 줬을 때 ,오히려 낙상 및 골절이 증가한 다는 내용도 있습니다. 그래서 loading dose는 결핍증상이 있는 경우나 저칼슘혈증의 위험성이 있는 경우에(강한 골흡수억제제를 쓰려고하는 경우)만 국한하여 권하고 있습니다

(8) 혈중 칼슘농도 측정은 loading dose 스케쥴이 끝난후 1개월에 측정하거나 1차성 부갑상선 기능 항진증 환자에게 비타민D를 복용 시킬 경우에만 측정한다

(9) 비타민D결핍 증상이 있거나 흡수장애질환이 있는경우 ,약물복용 순응도가 떨어지는경우 이외 일반적으로 정기적인

혈중비타민D농도(25OH)측정은 필요치 않습니다

혈중 칼슘농도 측정은 loading dose후에 측정하지만 혈중 비타민D농도 측정은 흡수장애 질환이 의심 되는 경우 아니고서는 측정할 필요 없습니다 

Overcoming barriers

이 권고안은 근골격계의 건강을 위해 적정 비타민D 가이드라인을 제시 한것입니다


비타민D는 면역조절,심혈관질환,당뇨,다발성 경화증 같은 근골격계이외 질환에도 효과가 있을 것으로 추정하며 이런 질환에도 혈중20ng/ml이상을 유지하도록 권장하기는 하지만 근골격계 이외 질환에 대한 비타민D의 효과는 아직 일관된 증거들이 없는 상태입니다(no consistent Evidence)---- > 근골격계이외 질환에 가이드라인이 없는 상태입니다

그리고 30ng/ml이상을 권고하는 다른 가이드라인(미내분비 학회)도 있어 계속 논란거리가 되고 있습니다

이 권고안은 비타민D결핍 환자에게 어떻게 치료하고 평가하는지에 대한 임상적 지침이지 ,일반적인 인구집단에서 비타민D를 충족시킬 목적이 아닙니다. 이 권고안을 지지하는 단체로는 British Geriatrics Society,Society for Endocrinology ,Primary Care Rheumatology Society


key point

- 혈중25(OH)D가 신체 비타민D상태를 볼수 있는 가장 좋은 지표다

- 골건강에 관련된 비타민D농도

    12ng/ml 이하 – deficiency

    12-20ng/ml - inadequate

    20ng/ml이상 - Sufficiency( almost the whole people)

- 경구 D3제재를 복용한다

- 비타민D결핍을 신속히 교정할 필요가 있다면 loading dose후에 maintenance dose로 한다

- 천천히 교정해도 되거나 ,골흡수 억제재와 같이 복용하는경우 loading 없이 Maintenance dose로 시작한다

- 혈중칼슘 농도 측정은 losading스케쥴이 끝난후 1개월에 하고 비타민D투여(일차성 부갑상선 기능 항진증 환자)후에 실시한다



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