칼슘섭취의 잠재적 손해
칼슘보충제 복용시 변비나 소화불량 같은 부작용 이외 신장결석 위험성이 증가하며 용량이 증가 할수록 위험성도 증가합니다
어떤 연구에서는 식이로 고용량 칼슘복용 했더니 신장결석 위험성을 낮춘다는 보고도 있는데 아마 oxylate 장흡수를 억제하기 때문으로 추정합니다
칼슘보충제 복용시 전립선암 위험성을 증가 시킨다는 논문도 있으나 전립선암 4천case 이상 분석한 최근 연구에서는 관계가 없는 것으로 결과가 나왔습니다
( 심혈관계 합병증)
● Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular
events: meta-analysis. BMJ 2010;341:c3691 - 15편의 위약대조시험을 메타분석
- 칼슘제 단독복용 으로 심근경색 위험성 증가한다고 발표하였고 ,이유로는 혈중 칼슘 상승으로 인한 부정맥
가능성 , 혈관석회화 가능성으로 추정하였습니다.
이 논문은 대단한 주목을 받았으나 각 논문 해석에 일관성이 없고 통계적인 문제,비타민D와 칼슘을 같이 복
용한 논문을 배제시킨 문제 등으로 비판 또한 받고 있습니다
- 이 논문에서 배제된 WHI trial경우 36000명의 여성을 대상으로 연구했는데 전체 사망율이나 ,심혈관계 합
병증이 증가 되지는 않았습니다.
* Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 2011;342:d2040.
:위 논문과 같은 저자로 결과는 심혈관계 위험성이 증가하는 것으로 발표함. WHI trial의 데이터를 일부만 포함했으며 실험 전부터 칼슘보충제를 먹는 사람들은 대상자 전제의 54%정도인데도 배제 했음
저자가 WHI trial의 대상자 일부를 배제시킨 근거는 , 만약 심혈관계 위험도가 칼슘보충제 복용후 혈중 칼슘농도
급격한 변화에 기인한다면, 실험전부터 칼슘제 복용한 대상자들에게는 보충제와 관련된 위험도가 가려질수 있다
주장에 근거했다,하지만 이런 주장은 많은 비판과 상당한 논쟁거리가 되고 있습니다
(1) Authors response to editorial. BMJ 2011;342:d3520.
(2) Do calcium plus vitamin D supplements increase cardiovascular risk? BMJ 2011;342:d2080.
(3) The calcium scare — what would Austin Bradford Hill have thought? Osteoporos Int 2011;22:3073-7.
(4) Calcium supplements and risk of myocardial infarction:
a hypothesis formulated but not yet adequately tested. Am J Med 2011;124:1097-8.
(5) supplements and risk of myocardial infarction: an hypothesis twice tested. Am J Med 2012;125(4):e15
● 2010년 WHI trial에 참가한 모든 대상자들을 포함한 메타분석은 칼슘보충제와 심혈관계 합병증이 연관성이 없는 것으로 나타났습니다.
: Systematic review - vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Ann Intern Med 2010;152:315-23.
● Calcium supplementation and the risks of atherosclerotic vascular disease in older women: results of a 5-year RCT and a 4.5-year follow-up. J Bone Miner Res 2011;26:35-41).
: 5년간 1460명 ,평균75세 여성으로 매일 탄산칼슘 1200mg 복용한 위약대조시험으로 칼슘보충제는 사망률 증가나, 동맥경화증을 증가 시키지 않았습니다
● observational study : 상반된 경과가 나옴
1.심혈관계 위험성 증가시킨다
* Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg).Heart 2012;98:920-5.
* Dietary and supplemental calcium intake and cardiovascular disease mortality: the National Institutes of Health–AARP diet and health study. JAMA Intern Med 2013;173:639-46
2. 심혈관계 위험성과 별 상관관계 없음
* Calcium and vitamin D intake and mortality: results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3010-8.
* the Women’s Health Initiative (WHI) calcium plus vitamin D supplementation trial: health outcomes 5 years after trial completion.J Womens Health (Larchmt) (in press).
3.식이로 섭취한 칼슘은 양이 많아도 심혈관계 합병증과 관련이 없다
* Dietary calcium and magnesium intake and mortality : a prospective study of men. Am J Epidemiol 2010;171:801-7.
* A prospective study of calcium intake from diet and supplements and risk of ischemic heart disease among men.
Am J Clin Nutr 2003;77:814-8.
* Relation of calcium, vitamin D, and dairy food intake to ischemic heart disease mortality among postmenopausal women.
Am J Epidemiol 1999;149:151-61
● Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective
longitudinal cohort study. BMJ 2013;346:f228.
: 스웨덴 연구에 따르면 1일 600-999mg섭취그룹에 비해 1400mg이상 섭취하는 그룹에서 심혈관 합병증과 사망률이 높았으나 1일 1000-1399mg 섭취하는 그룹은 600-999mg 섭취그룹과 차이가 없었다
●Calcium intake is not associated with increased coronary artery calcification: the Framingham Study. Am J Clin Nutr 2012;96:1274-80.
Calcium/vitamin D supplementation and coronary artery calcification in the Women’s Health Initiative. Menopause 2010;17:683-91.
: 칼슘보충제와 관상동맥 칼슘 score 상관관계 없음
요약하면 칼슘보충제복용과 심혈관계 합병증 상관관계가 일치된 의견이 없고 ,왜 합병증이 생기는지에 대한 생리학적 설명이 결여 되있습니다 (보충제 복용후 일시적인 혈중 칼슘 상승이 임상적으로 어떤 영향을 미치는지 아직 모릅니다). 추가적인 연구결과가 나올때까지, 칼슘 섭취 방법으로는 식이섭취를 권장하고, 칼슘보충제를 정기적으로 복용하는 것은 지양하는 것이 합리적인 방법 입니다.
환자교육
Table 1에 있는 칼슘이 많은 있는 음식물 섭취를 권장 해야 하고 칼슘강화 음식이나 ,음료수 등이 다양하게 나오므로 제품 설명에 나와 있는 함량을(실제 칼슘량) 확인하고 먹어야 합니다
식이로 권장량을 채우지 못할 경우 보충제 복용을 의논해야 합니다, 칼슘보충제 선택은 Table 3에 있는 부작용과 가격을 고려해야 결정하고 ,식이와 보충제 합해서 총량이 IOM에서 권장하는 용량에 맞춰 주고 최고용량을 초과하지 않도록 합니다
Guideline
1. IOM – Table 1
2. 미국골대사 학회
: Commentary on calcium supplementsand cardiovascular events. J Clin Densitom 2012;15:130-4.
칼슘보충제가 심혈관계합병증의 원인이 된다는 결론을 내리기에는 증거가 불충분하다
3. U.S. preventive service task force(2013) : Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2013;158:691-6.
:남성이나 폐경전 여성에서 비타민D와 칼슘 보충제가 골절을 예방한다는 충분한 근거가 없다
:정상적인 폐경후 여성에게 골절예방을 위해 먹는 400IU이상의 비타민D와 1000mg이상의 칼슘이 이익인지 손해인지 평가할 만한 충분한 근거가 없다
:정상적인 폐경후 여성에게 400IU이하 1000mg이하 칼슘은 골절을 예방하지 못하고,오히려 신장결석 위험도를 높일수 있다
결론
예문에 나온 환자의 칼슘 복용량은 총 2240mg
(1) 곡물, 채소섭취( 300mg ) + 유제품( 740mg ) : 1040mg
(2) 칼슘보충제 : 1200mg
: IOM의 권장량 1200mg 초과 하므로,칼슘보충제를 중지하고 식이로 200mg 정도 더 섭취하도록 권장하고 ,만약 식이 섭취가 곤란하면
보충제를 500mg으로 낮춰서 복용해야 합니다
환자에게 식이 칼슘은 괞잖으나,칼슘보충제는 비록 논문들이 서로 상충되고 일관된 결과가 없더라도 신장결석의 위험성이 있고,심혈관계 합병증의 잠재적 위험성이 있음을 설명 해야 한다
저자가 주장하는 중요 point
* 미국 의학회(IOM)에서 발표한 연령별 권장량과 상한섭취량을 준수한다
* 뼈의 건강을 위해 칼슘섭취가 중요함에도 , 일반성인 특히 70세 이상 성인에서 권장량에 못미치는 부족한 상태 이며 이는 곧 골다공증 유발과 골절위험성에 노출되게 됩니다
* 칼슘 섭취는 보충제보다는 칼슘이 풍부한 음식과 음료수를 통한 섭취가 바람직하며, 일반성인에게 정기적인 칼슘 보충제를 권하기에는 증거가 불충분하다, 식이 섭취가 부족한경우에는 칼슘 보충제를 고려해야 한다
* 칼슘보충제가 변비나 ,소화불량, 신장결석의 우려는 있으나 부작용은 적은 편이다
* 최근 연구에 의하면 칼슘보충제가 심혈관계 합병증 위험도를 올린다고 하여 관심을 받고 있기는 하지만 ,여러 연구 결과가 상반된 결과가 나오고, 해롭다고 할만한 결정적인게 없다
