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미 노인의학회(AGC) 권고안 - 2014

Recommendations Abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on Vitamin D for Prevention of Falls and Their Consequence

J Am Geriatr Soc 62:147–152, 2014.


이 합의안은 노인들의 낙상방지 및 낙상과 연관된 손상을 방지할 목적으로, 일차 의료인에게 적정량의 비타민D를 처방하는데 도움을 주기 위해 작성되었습니다

지역사회 거주 노인과 보호시설에 입소한 노인들을 대상으로 한 임상시험과, 메타분석을 통해 살펴본 낙상 및 골절 감소의 증거로 볼 때 ,미 노인의학회 실무진에서는 최소 혈중 비타민D 농도가 30ng/ml이상은 되야 한다는 결론을 내렸습니다.그리고 과칼슘혈증을 유발할수 있는 질환( 중증 신질환, 몇몇 암 ,유육종증)이 없는 노인들을 대상으로 낙상손상을 예방하며 혈중 비타민D농도 측정 필요 없이 안전하게 줄 수 있는 비타민D 용량을 결정 하였습니다


비타민D의 주요 공급원은 햇빛,보충제,식이섭취로 현재 미국에서는 우유나, 시리얼,일부 오렌지 쥬스, 빵등에 비타민 강화된체로 나오고 있습니다 ,그럼에도 미국성인의 비타민 D결핍의 위험성은 매우 커지고 있습니다.혈중 비타민D농도가 30미만일때 , 평형장애 , 하지운동기능장애, 낙상 위험증가 ,골밀도 감소,근력 약화같은 기능장애가 나타날가능성이 큰 것으로 알려져 있습니다


이 요약본의 상세기록은 미 노인의학회 홈페이지 나와있습니다

1.목적

- 낙상과 연관된 손상을 줄이기 위해 적절한 비타민D를 제공하도록 일차의료인에게

- 임상적 가이드라인을 제공하기 위해서입니다 (보충제, 햇볕, 식이)

- 낙상,골절을 감소시키기 위해 필요한 적정 혈중 비타민 농도를 제시한다

- 노인에게 적정혈중 농도를 얻기 위한 가장 좋은 전략을 제시한다

- 노인환자를 진료하는 일차의료인에게 명확한 비타민D보충의 가이드 라인을 제시한다

- 비타민D결핍 위험성이 있는 노인들을 찾아내서 ,이런 노인들에게 혈중 비타민D 농도를 최대로 올릴 수 있는 방법을 찾는다

 ​- 혈중 비타민D농도를 평가하기 위해 필요한 여러 가지 옵션들을 평가한다

2. evidence

미 노인의학회에서 각계의 인사들이 모여 실무진을 구성하였고, CDC의 재정적 후원을 받았습니다. ,이실무진들은2008년 이전에 발행된 메타분석 자료들을 검토하고 , 메타분석에 인용된 무작위 대조 연구들을 검토분석 하였습니다 여기에 2006년 1월부터 2009년2월 까지의 메타분석,무작위 대조연구들을 메드라인 검색을 통해 얻고 기존자료에 추가하였습니다 .실무진들은 GRADE를 기초로 한 증거들을 평가하였습니다 


2010년11월 IOM에서 칼슘과비타민D의 DRI를 발표한 후에는 , 실무진들이 다시 분석평가하여 다음의 2가지 권장 합의안을 발표하였습니다


SECTION 1 – 낙상 및 골절을 줄이기 위한 권장량을 제시한다

SECTION 2 – 적정 혈중 농도를 얻기 위한 전략을 제시한다

3. Validation

가이드 라인초안을 검토하고 검증하는데 참여한 단체

The American College of Physicians

American Academy of Orthopaedic Surgeons

American College of Clinical Pharmacy

American College of Obstetricians & Gynecologists

American Geriatrics Society

American Medical Directors Association

American Osteopathic Association,

American Society for Bone and Mineral Research

American Society of Nutrition

International Society for Clinical Densitometry

National Osteoporosis Foundation

The Endocrine Society


SECTION 1. Recommendations to Reduce Falls and Fractures in Older People

 

Statement 1a


골절을 감소시키기 위해서 지역사회 거주하는 65세 이상 노인에게 비타민D보충제는 최소 1000IU이상 권유하고,칼슘보충제도 같이 권유해야 합니다

최소 1000IU이상 권유하는 하는건 다음의 2가지를 고려한 것입니다


(1) 실험에 참여한 비타민D복용 대상자 상당수가, 혈중 비타민D농도가 권장수치 이하로 나오고

(2) 600IU이하 복용한 대상자의 경우 낙상 예방효과가 없었습니다


Statement 1b

지역사회거주노인이나 보호시설 노인이나 칼슘 보충없이 비타민D만 권장 하기에는 데이터가 부족합니다

: 대부분 연구가 비타민D이외에 칼슘은 500-1200mg/ml, 1000-1200mg을 같이 처방하였습니다

( 비타민D만 단독 투여후 결과를 본 논문이 거의 없고 ,칼슘을 같이 처방했으니 ,칼슘제의 효과를 생각 해야 하는 것으로 이해했습니다 )


Statement 2

낙상 및 골절 감소 시키기 위에 보호시설에 있는 노인도 칼슘과 함께 비타민D 보충제를 최소 1000IU이상 권유해야 합니다


SECTION 2. Strategies for Optimizing Vitamin D Status

노인이나 낙상이나 골절이 생길수있는 허약한 성인의 경우 최소 혈중 농도는30ng/ml입니다 

 

Statement 3

대상 노인들의 비타민D 섭취상태를 파악하고(식이 +보충제+햇빛), 낙상 및 골절예방을 위한 적정량의 비타민D공급 방법을 논의해야 합니다.노인인구의 92%정도가 혈중 비타민D농도를 30ng/ml이상 유지하기 위해 다음 2가지안에 합의를 했습니다


(1) 모든 노인의 비타민D섭취는 식이와 보충제 ,햇빛을 통해 평균 1일 4000IU가 되도록 권장합니다.모든 경로를 통해비타민D를 4000IU섭취하면, 70세 이상 노인인구의 92%정도가 피부색이나 비만, 햇빛 노출여부에 상관없이 비타민D농도가 30ng/ml이상 유지됩니다

  

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(2) 햇빛 노출정도, 피부색, 체중에 따라 복용량을 개별화해서 정한다

 

아래표는 노인 개개인을 개별화 해서, 각각 얼마를 보충해 줄지 정하기 위해 제공된 방법입니다.계산된 값은 근사치임을 고려해야하고 햇빛에 노출시 피부암 ,피부노화방지에 관한 가이드라인도 반드시 고려해야 합니다


(1) 기본투여 용량 - 3000IU/1일

(2) 음식으로 섭취한 D용량 - 미국 평균 150~225IU/1일

(3) 복용하고 있는 보충제 속에 비타민D용량/1일

(4) 햇빛 노출로 생성되는 비타민D계산

: 여름에 일광욕을 하거나, 짧은 셔츠등을 입고 주당 수일간 15분 정도 노출될 때만 비타민D 용량을 계산함.

----> 500-1000IU/1일(여름철에만 해당된다)

: 보호시설입소 노인에게는 산정하지 않는다

(5) 비만(90kg이상)환자는 같은 양의 보충제 먹어도 일반인에 비해 20% 정도 반응이 떨어진다

: 비만 환자는 500~800IU/1일 추가

(6) 피부색

유색인종(멕시칸,흑인)은 300~600IU/1일 추가한다

각각 항목을 (1) - (2) - (3) - (4) + (5) + (6)으로 추산해서 1일 보충제 투여용량을

계산합니다 ,총 1일 복용량은 1일 4000IU 초과하지 않도록 합니다,


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다음의 환자경우는 1일 투여용량을 늘려야 합니다

 

* 약물 : 콜레스티라민(장내에서 비타민D와 결합),페니토인,페노바비탈(시토크롬P-450 활성화로 비타민D파괴)    

* 흡수장애 증후군(malabsorbtion syndrome)


Statement 4a- 보충제 복용 전 혈중농도 측정은 불필요하다


Statement 4b- 권장 용량 이내 복용 중이면 ,환자의 안전성이나 효과를 보기 위한 혈중농도 측정이 불필요하다 .4000 IU복용하는 경우 혈중농도가 상위5%에서 47ng/ml나오는데 ,이는 여러 독성 관련 연구에서 나타난 최소 혈중 농도인60ng/ml에도 못 미치는 수준입니다. 그리고 평범한 일반인이라면 위 용량 이내로 투여시 혈중 농도 측정은 불필요합니다


그리고 1일 최대 1만IU까지 별 부작용 없다는 논문을 통해 봐도 4천IU는 이보다 상당히 작은 용량입니다( Hathcock JN, Shao A, Vieth R et al. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr 2007;85:6–18.)


Statement 4c- 만약 혈중 농도를 측정해야 한다고 판단 한다면 , 혈중농도가 일정해지는 4개월 후에 하도록 권장한다

피검사는 복용 중간에 검사 하는 것이 평균 혈중농도를 측정하기에 가장 적합합니다

(Heaney RP, Davies KM, Chen TC et al. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003;77:204–210.)


비타민D 투여중 모니터링 필요하고,의학적 충고가 필요한 상황


(1) 약물복용환자

(2) 장에서 비타민D와 결합해 흡수를 억제하고(콜레스티라민) , 비타민D를 파괴하는 약물을 복용하는경우( 페니토인 ,페노바비탈)

(3) 비만(BMI >30 , 90kg이상)

(4) 장흡수장애 질환(malabsorbtion syndrome)

(5) 권장용량 이하로 비타민D 섭취 하는 사람 (입원환자나, 잘먹지 못하는 경우,장기간 실내 생활하는 경우 등으로 이해했습니다)


비타민D투여 모니터링은 25(OH)D농도를 측정하고,비타민D보충제의 안전성이나 치료가 걱정이 된다고 생각한다면

중요한 진단적 지표가 되는 것은 혈중 칼슘농도와 소변 칼슘 배출량을 검사합니다.


Statement 5 - 비타민D2,D3는 약리학적 차이로 인해 ,D3는 4개월 간격 이내로 투여해야 하고 D2는 14일 이내 간격으로 투여해야 합니다.한번에 다량의 D2 or D3 (30만단위)를 권고 하지 말아야 합니다.


D2에 비해 D3가 혈중 D농도를 더 일정하게 유지하며, 혈중D농도 또한 높습니다

D2투여 간격을 길게 할 경우 ,혈중 비타민D농도 변동이 커지기 때문에 ,최대 14일 간격을 초과 하지 않도록 합니다 .

D2나D3 모두 1년에 한번(가을 or 겨울) 투여하는 방법은 권장하지 않습니다


비타민 D3 보충제

비타민D는 400. 8000. 1000. 2000. 5000. 10000IU를 시중에서 구할수 있고 ,5만IU도 판매됩니다

D2는 5만IU 처방용으로 나와 있으나 비싸며 FDA처방 허가품목은 아니나 의사의 재량에 의해 처방할수는 있습니다

보충제로 대구간유(cod liver)를 사용하는 경우 비타민A도 같이 복용하게 되는데, 비타민A는 골다공증이나 골반골절 ,암등과 연관 되있습니다 .칼슘이 함유된 D복합제로 1차 지료제로 권장하지 않습니다.

(because of the requirement for repeated daily dosing, low maximum vitamin D intake from

calcium pills, and high rates of nonadherence to calcium supplements

: 칼슘제 자체를 복용하는 것에 순응도가 떨어지고, D흡수율이 떨어지고 ,매일 복용 해야 하기 때문이라고 이해 했습니다

비타민D는 콜레스티라민(스테로이드와결합), 섬유질이 많은 곡물(oatmeal and bran flakes),섬유질형 변비약과는 같이 복용 해서는 안되고 기름진 음식과 같이 먹을 때 흠수가 잘됩니다. 젤(gel)캡슐 타입 비타민D는 여러 종류의 식물성오일이 들어 있는데 ,여기에 알러지(설사,발진)가 있는 경우 대체품목이 미 노인의학회 홈페이지에 있습니다


채식 주의자는 D2로 복용하고 , 유대교 식단을 따르는 경우 D3 or D2 모두 복용 할 수 있고,이슬람 교인의 경우 살아있는 양털에서 추출한 D3는 복용할 수 있습니다.


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